Возмещение ущерба при причинении тяжкого вреда здоровью

Помогите пожалуйста с образцом заявления о возмещении вреда при причинении тяжкого вреда здоровью.

Двигался пассажиром на грузовом автомобиле УрАЛ который двигался тягачем и буксируя другой автомобиль. Спускаясь с горы водитель превысил скорость и произошло опрокидывание автомобиля на правую сторону. Я один пострадал в этом ДТП и меня признали потерпевшим с причиненным тяжким вредом здоровью.

23 сентября 2013 года состоялся суд, водителя в этом суде оправдали, прокурор подал апелляцию. 05.12.2013 будет новое слушание. Помогите составить заявление чтобы виновная сторона возместила причиненный вред здоровью.

Спасибо.